TESIS DOCTORAL: Control de la interferencia en pacientes con trastorno mental grave

El término trastorno mental grave (TMG) designa a un conjunto de personas que sufren patologías psiquiátricas diferentes, y que además de ello presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad producida por el trastorno. En este sentido, el concepto TMG engloba a varias patologías psiquiátricas entre las que encontramos la esquizofrenia, el trastorno bipolar (TB) o el trastorno límite de personalidad (TL). 

Aunque en un principio la gravedad de los pacientes con patologías mentales se relacionaba con su diagnostico, o la duración de su enfermedad, el término TMG evolucionó y pasó a incluir criterios más o menos consensuados. Entre éstos se incluían, además del tiempo de evolución y el diagnóstico, las repercusiones del trastorno en diferentes esferas de la vida cotidiana de la persona o, dicho de otro modo, el nivel de funcionalidad.

* Peso específico para cada uno de los criterios definitorios de trastorno mental grave a través de la historia

Esta limitación en la funcionalidad en pacientes con trastornos psiquiátricos se ha encontrado asociada al deterioro cognitivo. Así, diversos datos parecen confirmar que los déficits cognitivos son el principal problema en los trastornos mentales, y que su gravedad es un factor predictivo de la evolución de los mismos. En pacientes con esquizofrenia o TB el inicio, evolución y relación con los síntomas de la enfermedad, del deterioro cognitivo es relativamente similar. No obstante, en el caso del TL hoy por hoy, el interés por los síntomas afectivos prevalece a la investigación neuropsicológica.

A pesar de que varias esferas cognitivas se han encontrado deterioradas en el caso de pacientes con esquizofrenia o TB, si se analiza la gravedad de los pacientes definida como pérdida/disminución de la funcionalidad, la esfera cognitiva más directamente relacionada con el deterioro global del paciente son las funciones ejecutivas. Considerándose actualmente que estas funciones son un buen predictor del nivel de funcionamiento psicosocial de pacientes con esquizofrenia y de pacientes con TB. Aunque no se ha encontrado una relación directa en el caso del TL, sí se ha señalado el deterioro en funciones ejecutivas como punto central del déficit neuropsicológico.

Las funciones ejecutivas hacen referencia a un conjunto de procesos que permiten llevar a cabo acciones de manera eficiente, creativa y socialmente adecuada. Los modelos más actuales coinciden en señalar la presencia de varios subprocesos ejecutivos, interrelacionados pero independientes, entre los que se incluirían: la memoria de trabajo y la inhibición (control de la inferencia).

Desde distintos marcos teóricos la memoria de trabajo y el control de la interferencia son considerados componentes ejecutivos estrechamente relacionados. En este sentido, tanto el control de la interferencia como la memoria de trabajo se han propuesto como marcadores externos de la esquizofrenia. Sin embargo, a pesar de que las evidencias apunten a un deterioro compartido no existen estudios que analicen estos componentes de manera conjunta en varias patologías con TMG.

Sobre la base de las evidencias previas, nos preguntamos si existirían patrones comunes de deterioro en categorías diagnósticas tan aparentemente distintas como la esquizofrenia, el TB y el TL. Ya que no existen investigaciones que comparen directamente estos tres grupos diagnósticos, en primer lugar quisimos explorar si, desde un perspectiva más global, el deterioro cognitivo sería similar en los tres grupos en comparación con controles sanos. Para ello, en el estudio 1 analizamos el estado de diferentes procesos cognitivos a través de una amplia batería neuropsicológica en pacientes con esquizofrenia, TB o TL, pero considerados igualmente graves.

A continuación, en los estudios 2 y 3 analizamos la especificidad de los déficits ejecutivos en las patologías objeto de esta tesis usando un marco experimental basado en la búsqueda de procesos comunes alterados. Así, seleccionamos y diseñamos tareas experimentales que explorasen los procesos inhibitorios y la memoria de trabajo.

Los resultados del primer estudio mostraron que todos los grupos de pacientes compartían un peor rendimiento en tareas de memoria a corto plazo, memoria de trabajo, memoria semántica y funciones ejecutivas. Además, los datos pusieron de manifiesto la relación existente entre la medida de funcionalidad y/o gravedad y el rendimiento en una de las tareas que evalúa funciones ejecutivas, la tarea de fluidez semántica. En definitiva, estos resultados apoyan la hipótesis de que el deterioro cognitivo puede estar más relacionado con la gravedad de los pacientes que con el propio diagnóstico.

El segundo estudio se comparó la capacidad para resistir la interferencia semántica y perceptiva en los tres grupos de pacientes (esquizofrenia, TB y TL). La habilidad para controlar la interferencia en la memoria semántica se evaluó a través de la tarea de Hayling y para evaluar la resistencia a distractores perceptivos se usó la tarea de flancos.

*Tarea de flancos (a la izquierda) y tarea de Hayling (a la derecha)

Los resultados evidenciaron que, en comparación con el grupo control, los tres grupos de pacientes manifestaban una peor capacidad para controlar la interferencia semántica. Por el contrario, mostraban preservada su habilidad para controlar la interferencia creada por distractores externos. Por un lado, estos resultados son congruentes con los de estudios anteriores que indican que los pacientes con esquizofrenia muestran un perfil de deterioro irregular en su habilidad para controlar la interferencia. Sin embargo, nuestros resultados son novedosos al revelar que pacientes con otros trastornos mentales nosológicamente distintos comparten un mismo perfil de deterioro cognitivo.

El último estudio pretendía estudiar la memoria de trabajo en estos tres grupos diagnósticos. Para ello se administró una tarea experimental de actualización de caras con dos condiciones: una para evaluar mantenimiento y otra donde se evalúa actualización. Y la tarea de dígitos, usada para evaluar mantenimiento a corto plazo y memoria de trabajo. Los resultados del estudio revelaron que los pacientes con esquizofrenia, TB y TL no presentaban un peor rendimiento cuando se trataba de mantener temporalmente la información. Sin embargo, cuando las tareas implicaban mantenimiento y manipulación de la información los resultados fueron más complejos. En general, los resultados indican que la habilidad para manipular la información está claramente afectada en pacientes con TL, mientras que en el caso de pacientes con esquizofrenia y TB esta afectación parece depender de varios factores como el tipo de tarea o la modalidad sensorial del estímulo. Las correlaciones con los síntomas mostraron la existencia de una relación inversa entre los síntomas negativos y el rendimiento en dígitos inversos en el grupo de pacientes con TL. Además, en el grupo de TB encontramos una relación directa entre el nivel de funcionalidad y la habilidad para mantener la información en memoria de trabajo.

En su conjunto los resultados de la presente tesis evidencian la presencia de un deterioro cognitivo común en pacientes graves con esquizofrenia, TB y TL, lo cual tendría una serie de implicaciones clínicas y teóricas. Clínicas, ya que los datos demuestran que el deterioro cognitivo está más relacionado con la gravedad de los pacientes que con el propio diagnóstico. Lo cual podría ir en línea con la hipótesis del continuum de enfermedad mental. La idea del continuum defiende que cuando un paciente es considerado un TMG con independencia del diagnostico, presenta una serie de características en común con otros trastornos igualmente graves. En este caso, los datos indican que el deterioro en algunos componentes ejecutivos podría ser un marcador externo de gravedad en pacientes con patologías psiquiátricas.

Por otro lado a nivel teórico el perfil de deterioro encontrado en pacientes incluiría déficits en algunos componentes ejecutivos, como el control de la interferencia en memoria semántica y proactiva, mientras que otros estarían preservados, como el control de la interferencia perceptiva y el mantenimiento en memoria de trabajo. Estas disociaciones podrían interpretarse como un argumento a favor de modelos teóricos que afirman que las funciones ejecutivas están compuestas por diferentes componentes independientes pero interrelacionados. Desde una perspectiva basada en procesos, los resultados podrían ser consecuencia del deterioro de un proceso cognitivo específico, el control de la interferencia proactiva.

Sin embargo, estos hallazgos son muy novedosos y necesitan ser replicados, sobre todo en el caso del TL. Investigaciones longitudinales que analicen la relación entre el deterioro en funcionalidad y las funciones ejecutivas en diversas patologías mentales y estudios que además de las tareas experimentales usen otras técnicas donde se analice el correlato cerebral servirían para corroborar la hipótesis de continuum.

En definitiva, los resultados de la presente investigación podrían emplearse para crear protocolos de identificación temprana de pacientes potencialmente graves, incluyéndose al deterioro en funciones ejecutivas como una de las áreas centrales. Y por supuesto, los nuevos programas de intervención deberían incluir el entrenamiento en control de la interferencia y memoria de trabajo, orientado a mejorar el estado de ambos componentes ejecutivos, lo cual repercutirá en el nivel de gravedad del paciente, mejorando su funcionalidad.